Inschrijfformulier

Inschrijfformulier lidmaatschap en/of proefles

Ledenregistratie

Voornaam

Achternaam

Email

Adres

Adres en huisnummer

Extra gegevens

Postcode

Woonplaats

Land

Geboortedatum (dag-maand-jaar bv. 15-03-2006)

Telefoonnummer, liefst mobiel (alleen cijfers, formaat bv. +31 xx xxx xx xx)

Materiaal

Ja, ik heb al eigen materiaal

Nee, ik heb nog geen duikbril, snorkel of zwemvliezen

Hoe heb je van ons gevonden?

Wanneer kunnen wij het beste contact met jou opnemen?